Акне – «болезнь цивилизации»

Акне вульгарные (acne vulgaris) — это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул и узлов. Оно является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи, от которого страдают в основном подростки.

У взрослых акне чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 25 лет. Форма акне преимущественно папуло-пустулезная и обычно сопровождается воспалительными элементами, преобладающими на шее, нижней челюсти и подбородке.

Акне можно классифицировать как легкое, средней степени тяжести и тяжелое, в зависимости от количества элементов и типа поражения кожи. Механизм развития акне включает несколько факторов: усиленную секрецию кожного сала, ускоренную пролиферацию кератиноцитов в устье фолликула, воспалительную активность бактерии Propio- nibacterium Acnes, и повышенную чувствительность сальной железы к андрогенам. Помимо клинических проявлений заболевание имеет выраженный социальный характер. Акнеподобные высыпания на видимых участках кожи могут оказывать негативное влияние на психологическое здоровье человека. По данным социологического опроса, 80% подростков считают, что самое непривлекательное в человеке это наличие прыщей. В научных исследованиях обнаружена связь между акне и развитием симптомов дисморфофобии (искаженное преувеличенное представление о внешних недостатках). Именно поэтому акне называют «болезнью цивилизации».

Лечение акне

Современная доказательная медицина говорит о том, что лечение акне исключительно медикаментозное. В терапии используются топические и системные ретиноиды, а также их производные. Лечение назначает врач-косметолог или дерматолог. Иногда необходима консультация смежных специалистов (эндокринолог, гинеколог). Эффективная терапия невозможна без грамотно подобранных уходовых средств, поэтому их тоже вносят в обязательный перечень при составлении стратегии лечения. Эстетические процедуры, такие как чистки лица, химические пилинги, инъекционные методики, не являются основным лечением, а лишь могут его дополнять. Грамотная стратегия при тера- пии акне состоит из 3 шагов:

1. Медикаментозная терапия;
2. Домашний уход;
3. Эстетические процедуры.

Роль косметологических процедур в период активного акне незначительна и, к сожалению, может привести к осложнениям. Если на этапе папулопустулезной легкой формы акне бездумно делать ежемесячные чистки, то пациента незамедлительно ждет обострение и распространение воспаления на те участки, где до этого акне не наблюдалось.

Многие косметологи предпочитают работать по правилу: если папуло-пустулезных элементов не более 10, то с пациентом можно работать неинвазивными косметологическими методами, а если элементов больше, то ограничиваются исключительно медикаментозной терапией. К сожалению, даже при вялотекущем заболевании риск обострения достаточно высок. Поэтому без медикаментозной терапии заниматься эстетической коррекцией акне не рекомендуется.

Ограничения при работе с акне

Тем не менее, косметолог во время работы с пациентом, который получает необходимую медикаментозную терапию, может столкнуться со следующими ограничениями: существует мнение, что пациентам с акне, принимающим перорально изотретиноин, следует избегать использования поверхностно-срединных и срединных пилингов в течение как минимум 6-12 месяцев, чтобы предотвратить развитие атрофических рубцов или пятен гиперпигментации . Это связано с тем, что изотретиноин вызывает атрофию сально-волосяного фолликула и тормозит процесс заживления ран. Однако недавно опубликованный систематический обзор, посвященный поиску научно обоснованных рекомендаций относительно безопасности эстетических процедур во время или после терапии изотретиноином, обнаружил недостаточно доказательств для полного запрета химического пилинга во время активного лечения. Исследование заявляет, что пациент и косметолог, взвешивая возможные риски, могут сочетать топические, системные ретиноиды и процедуры химических пилингов.

Отсюда возникает главный вопрос: не легче ли полностью отказаться от эстетических процедур во время медикаментозной терапии у пациента? Ответ следующий: одновременно с лечением необходимо заниматься профилактикой постакне.

Постакне

Постакне представлено пигментными пятнами и атрофическими рубцами, которые для многих пациентов становятся настоящим испытанием и самым грозным проявлением заболевания. Однако для косметолога этот этап считается наиболее благоприятным и безопасным для работы: воспалительный процесс стихает, либо полностью прекращается, поэтому можно без риска осложнений работать с элементами постакне.

Существует множество методов лечения рубцов постакне, но как пациенты, так и врачи постоянно ищут более безопасные и эффективные подходы лечения, которые обеспечивают минимальное время восстановления и количество нежелательных явлений.

Пигментные пятна постакне, как правило, эпидермального происхождения, могут считаться поверхностными, а значит, легко поддаются терапии поверхностными химическими пилингами. Атрофические рубцы залегают глубже, повреждают базальную мембрану, нарушают целостность дермального слоя, поэтому поверхностными процедурами их скорректировать невозможно. Современные терапевтические методы лечения рубцов постакне включают, среди прочего, срединный химический пилинг, субцизию, микронидлинг, инъекции филлеров и ретиноиды. В последние годы для этой цели широко используются аппаратные методики (интенсивный импульсный свет [IPL], лазеры). На практике же не каждый пациент может позволить себе дорогостоящую высокотехнологичную процедуру, поэтому работа химическими пилингами никогда не перестает быть актуальной.

Пилинг: определение и классификация

Химический пилинг является одной из самых распространенных косметических процедур в медицинской практике и применяется уже десятки лет. Процедура подразумевает нанесение на кожу химических агентов различной силы, что приводит к контролируемому повреждению эпидермиса и дермы с последующей реорганизацией и реструктуризацией кожи.

Химические пилинги подразделяются на поверхностные (затрагивают неживые слои эпидермиса), срединные (затрагивают живые слои эпидермиса вплоть до базальной мембраны) и глубокие пилинги (папиллярный слой дермы и глубже). Глубокие пилинги практически не используются в современной косметологии из-за большого количества осложнений и длительного периода реабилитации. На замену им пришли хорошо контролируемые высокотехнологичные аппаратные методики.

Далее следует описание и механизмы действия кислот, которые чаще всего используются при терапии акне и постакне.

Кислоты в терапии акне

Салициловая кислота

Салициловая кислота (2-гидроксибензойная) — кислота, известная как b-гидроксикислота (BHA), впервые была выделена из коры ивы. Кислота и ее производные широко используются в медицине благодаря своим кератолитическим свойствам: разрушает белковые мостики, которые связывают клетки рогового слоя эпидермиса, вызывая их отшелушивание. Благодаря своим липофильным свойствам она может проникать в комедоны и поры, предотвращая закупорку и, попутно, оказывая бактерицидное действие. Также она оказывает выраженный противовоспалительный эффект.

Наиболее широкое применение кислота находит в составе пилингов для жирной и комбинированной кожи с признаками акне, поскольку она жирорастворима. На себопрофицитной коже ее биодоступность повышается, и сквозь поры салициловая кислота проникает в слой кожного сала и отшелушивает клетки, скопившиеся внутри сальных желез, что приводит к очищению и сужению пор.

Миндальная кислота

Миндальная кислота является монокарбоновой α-гидроксикислотой, широко используемой для лечения акне легкой и средней степени тяжести. Подобно другим фруктовым кислотам, миндальная кислота обладает антисептическим свойством, имеет выраженный кератолитический и комедонолитический эффект, не повышает фоточувствительность и выступает в роли ингибитора тирозиназы, что обеспечивает возможность эффективно работать с пигментными пятнами постакне. Молекула миндальной кислоты относительно большая по сравнению с другими гидроксикислотами, поэтому она медленно проникает в кожу, что позволяет полностью контролировать процесс. Данные пилинги очень популярны среди подростков, так как миндальная кислота при концентрациях 30-40% обеспечивает минимальное повреждение кожи и подходит пациентам с невоспалительной комедональной формой акне.

Трихлоруксусная кислота (ТСА)

ТСА представляет собой кристаллическое неорганическое соединение, которое используется в качестве компонента для поверхностного, срединного или глубокого пилинга в зависимости от концентрации. Трихлоруксусная кислота вызывает денатурацию белков и разрушение старого коллагена. Клинические эффекты являются результатом реорганизации структуры дермы и увеличения количества коллагена, гликозаминогликанов и эластина, что закономерно приводит к улучшению макрорельефа у пациентов с атрофическими рубцами постакне.

Пилинг Джесснера

Пилинг Джесснера часто используется в ка- честве вспомогательной терапии при акне. Он представляет собой комбинацию из салициловой кислоты (14%), резорцина (14%) и молочной кислоты (14%). При желании степень проникновения можно усилить, добавив дополнительную кислоту, например, трихлоруксусную. Резорцин, химически сходный с фенолом, вызывает разрыв водородных связей кератина (кератолиз), яркую стимуляцию живых слоев эпидермиса и обладает бактерицидным действием. Эта комбинация делает пилинг Джесснера препаратом выбора при терапии акне для борьбы с воспалениями и коррекции макрорельефа.

Современные пилинги в контексте терапии постакне предлагают комбинировать составы и сами препараты. Так, на замену классическому пилингу Джесснера пришел «усиленный пилинг Джесснера» — Skin Revive от бренда Aesthetical.

Состав пилинга: Раствор Джесснера (салициловая кис- лота (10%), молочная кислота (10%), резорцин (10%)) усилили с помощью комбинации: трихлоруксусная кислота (20%), яблочная кислота (1%), аскорбиновая кислота.

Важный компонент пилинга — олигопептид-4 — запускает процесс реструктуризации собственного коллагена. Он проникает в дерму и стимулирует активность фибробластов; ингибирует активность протоколлагенпролилгидроксилазы — фермента, способствующего образованию межфибриллярных мостиков, тем самым замедляет формирование межколлагеновых мостиков.

Пилинг является срединным и выполняется не чаще чем один раз в месяц. Skin Revive в отличие от классического пилинга Джесснера нейтрализуется, а затем уже смывается водой, его не рекомендуется оставлять на коже лица.

Клинические результаты

Женщина, 36 лет. Обратилась с жалобами на папуло-пустулезные элементы, локализованные в области скул, подбородка, нижней челюсти, а также на единичные рубцы постакне. Она отмечает, что ее кожа жирная и начинает блестеть уже к середине дня. Пациентка отказалась от медикаментозного лечения и предпочитает работать с качеством кожи без медикаментов. Было выполнено 3 процедуры срединного пилинга Skin Revive (усиленный раствором Джесснера, содержащий трихлоруксусную кислоту) с интервалом один месяц. Результаты про- межуточные, курс пилингов приостановили из-за начала летнего сезона (рис. 1).

Женщина, 29 лет. Обратилась с жалобами на пигментные пятна и рубцы постакне в области щек. Для коррекции выбрали пилинг Skin Revive. Была использована методика последовательного нанесения трех слоев пилинга с экспозицией каждого по 3 минуты. В постпроцедурном периоде пациентка отмечала шелушение на 2-5 день. На фото результат после первой процедуры (рис. 2).

Подросток, 17 лет. Обратился с жалобами на воспалительные элементы в области лба, висков, щек, шеи и подбородка. Медикаментозную терапию не начинал, но планирует. Была сделана одна процедура химического пилинга Skin Revive. Сразу после процедуры состояние кожи заметно улучшилось — воспалительные элементы стали менее выраженными, жирность кожи снизилась (рис. 3).

Заключение

Понимание патогенеза и механизма формирования и течения акне позволяет специалисту выстроить грамотную стратегию терапии и успешно сочетать косметологические процедуры и медикаментозное лечение для улучшения качества жизни пациента.

Литература

1. Heng AHS, Chew Systematic review of the epidemiology of acne vulgaris. Sci. Rep. 2020;10:5754. doi: 10.1038/s41598-020-62715-3;
2. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug Drugs. 2003;63 (15):1579 –1596;
3. Altunay IK, Özkur E, Dalgard FJ, Gieler U, Aragones L, Lien L, et al.. Psychosocial aspects of adult acne: data from 13 European countries. Acta Derm Venereol. (2020) 100:01. doi: 2340/00015555-3409;
4. Singh-Behl D, Tung R. Chemical peels. In: Alam M, Tung R, Gladstone H, editors. Cosmetic Dermatology Saunders. Elsevier; 2009;
5. Tse Y. Choosing the correct peel for the appropriate In: Tung R, Rubin M, editors. Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Chemical Peels. 2nd ed. London: Elsevier Health Sciences; 2010. pp. 17–21;
6. Spring LK, Krakowski AC, Alam M, et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol. 2017;153 (8):802–809;
7. Zaleski-Larsen LA, Fabi SG, McGraw T et al. Acne Scar Treatment: A Multimodality Approach Tailored to Scar Type. Dermatol 2016;42(2):S139–49. May;
8. Politi Y, Levi A, Lapidoth M. et al. Integrated Co- oling-Vacuum-Assisted Non-Fractional 1,540 nm Erbium: Glass Laser is Effective in Treating Acne Scars. J Drugs 2016;15(11):1359–1363. Nov 1. [PubMed] [Google Scholar];
9. Politi Y, Levi A, Enk CD et Integrated coo- ling-vacuum-assisted 1,540-nm erbium:glass laser is effective in treating mild-to-moderate acne vulgaris. Lasers Med Sci. 2015;30(9):2389–2393. Dec;
10. Arif T. Salicylic acid as a peeling agent: a comprehensive Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:455–461;
11. Dewandre L, Tenenbaum A. The chemistry of peels: a hypothesis of action mechanisms and a proposal of a new classification of chemical peelings. In: Tung R, Rubin M, Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Chemical Peels. 2nd ed. London: Elsevier Health Sciences; 2010. pp. 1–16;
12. Kontochristopoulos G, Platsidaki E. Chemical peels in active acne and acne scars. Clin Dermatol. 2017;35(2): 179–182;
13. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical recon- struction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28 (11):1017–1021;
14. Brody HJ. Variations and comparisons in medium-depth chemical J Dermatol Surg Oncol. 1989;15 (9):953–963;
15. Brody HJ. Variations and comparisons in medium-depth chemical J Dermatol Surg Oncol. 1989;15 (9):953–963.